El decreto de la polémica

Los enfermeros afirman que la normativa que regula la prescripción enfermera deja al colectivo sin cobertura legal y denuncian que el texto final no es el pactado meses atrás. Los médicos argumentan que recetar forma parte indisoluble del acto médico y que la nueva ley no cambia nada en absoluto. Las espadas están en todo lo alto y la solución se antoja complicada y, sobre todo, lejana.

Texto de Jesús García-Bermejo @chusgbh

“Para que los enfermeros acreditados puedan llevar a cabo las actuaciones contempladas respecto a los medicamentos sujetos a prescripción médica, será necesario que el correspondiente profesional prescriptor haya determinado previamente el diagnóstico, la prescripción y el protocolo o guía de práctica clínica y asistencial a seguir”.  Esta frase incluida en artículo 3.2 del real decreto aprobado por el gobierno del PP en octubre para regular la llamada prescripción enfermera es la que ha encendido los ánimos del colectivo, que asegura que este texto no es el acordado y que, tras una década de espera, no responde a sus demandas históricas.

El problema viene de lejos. Los enfermeros suman años de reivindicaciones para contar con el amparo jurídico que les permita aconsejar o indicar el uso de fármacos a sus pacientes, algo que, por otro lado, aseguran hacer en la práctica diaria. Y es que, de acuerdo al Consejo General de Enfermería (CGE), existen al menos tres casos en los que estos profesionales han sido juzgados y condenados en firme por prescribir medicación, como el ocurrido en un hospital de Alicante en 2012, que supuso la inhabilitación durante dos años de la acusada. ¿El delito? Suministrar un antitérmico, indicado para reducir la fiebre, a un paciente por vía intravenosa sin la intervención de un médico. La enfermera declaró que no había podido localizar al facultativo, y quedó acreditado que posteriormente este firmó la orden, pero un juzgado de lo contencioso-administrativo en primer lugar, y el Tribunal Superior de Justicia de Valencia después, lo consideraron infracción muy grave.

Los antecedentes

La Ley del Medicamento, ratificada en 2009 por unanimidad de todos los partidos políticos, recogía la posibilidad de que las enfermeras indicasen el uso de fármacos a sus pacientes, pero el reglamento que debía desarrollar y concretar la normativa se ha estado posponiendo durante seis años. La aprobación en marzo del pasado año de un borrador por parte del Consejo Interterritorial, órgano que agrupa al Ministerio de Sanidad y a todas las comunidades autónomas, reavivaba el viejo enfrentamiento entre médicos y enfermeros, los dos colectivos más numerosos del Sistema Nacional de Salud.

En el proyecto de ley se establecía la capacidad del colectivo enfermero para recetar de forma autónoma medicamentos no sujetos a prescripción médica –aquellos que cualquier persona puede comprar en la farmacia sin receta–, productos sanitarios –sondas, pañales, vendajes, etc–, así como fármacos sujetos a prescripción médica, aunque regulados por una guía clínica que sería definida por una comisión formada por médicos, enfermeros y representantes de varios ministerios. Precisamente, este era el punto que rechazaba la Organización Médica Colegial (OMC), afirmando que la prescripción forma parte indisoluble del acto médico. Por su parte, Rocío Cardeñoso, presidenta del Colegio Oficial de Enfermería de Cantabria, asegura que la normativa inicialmente planteada sólo pretendía respaldar actuaciones que en la práctica clínica se vienen realizando desde hace años. “Tratamos heridas, aplicamos las primeras medidas de analgesia o administramos broncodilatadores ante situaciones que requieren una solución rápida y cuyas decisiones se toman en equipo. Si la prescripción enfermera supusiese un peligro, ya se habría evidenciado, pues es algo que hacemos todos los días –considera–. No pretendemos establecer el tratamiento, para, por ejemplo, una hepatitis, pero sí darle un analgésico al paciente que tiene fiebre o dolor, decidir cómo curar una úlcera o aplicar el plan de cuidados adecuado para una persona que ingresa con dificultad respiratoria”.

Como era de esperar, inmediatamente después de la conclusión del citado borrador, la OMC emitía un comunicado manifestando su descontento: “permitir de forma autónoma a los enfermeros emitir órdenes de dispensación de medicamentos no sujetos a receta médica, sin prever límites o condición alguna, puede provocar graves riesgos en la población”, entre ellos que “interfieran, e incluso alteren” los tratamientos prescritos por el médico u odontólogo.

Seguidamente, el Consejo General de Enfermería (CGE) anunciaba acciones legales al considerar que estas afirmaciones suponían una humillación e insulto a sus profesionales. Es más, su presidente, Máximo González, declaró rotas las relaciones institucionales. La polémica estaba servida.

La situación actual

Sea como fuere, el real decreto salía adelante, y lo hacía con modificaciones de última hora que contentaban más a unos que a otros, como el artículo que tanta polvareda ha levantado. En su presentación, el por entonces ministro de sanidad, Alfonso Alonso, afirmaba que la nueva ley venía a aportar seguridad al trabajo del enfermero “reforzando las garantías de que sus cuidados se pueden llevar a cabo en las mejores condiciones” sin suponer una “merma competencial para los médicos, pues prescribe quien diagnostica”, siendo estos últimos los responsables del seguimiento del paciente.

Tras la aprobación y publicación de la normativa, la Mesa de la Profesión Enfermera, que agrupa al sindicato SATSE y al CGE, daba a conocer un comunicado en el que denunciaba que el texto no había sido el acordado meses atrás, criticando el requisito de que, en el caso de los medicamentos sujetos a receta médica, sea necesario que el facultativo determine previamente el diagnóstico, la prescripción y el protocolo a seguir. “Impide expresamente cualquier actuación o decisión enfermera relacionada con estos fármacos cuando no vaya acompañada de una orden médica realizada de forma oficial: con carácter individual, nominativa para cada paciente y donde se especifique claramente cuál es el acto enfermero objeto de atención. Esto, al ralentizar la toma de decisiones con respecto al estado de salud del afectado, tendrá su incidencia en la optimización y coordinación de los recursos del Sistema Nacional de Salud, que puede llegar a colapsarse”, insiste Cardeñoso.

Según asegura, a día de hoy el colectivo al que representa está recetando este tipo de medicación siguiendo protocolos y guías de la practica clínica, es decir, sin el diagnóstico ni la prescripción previa del médico, al tratarse de situaciones que forman parte del ejercicio profesional del  enfermero. Y cita varios ejemplos de actuaciones habituales a las que afectaría la normativa: la administración de una vacuna al paciente después de realizarle una valoración clínica, ya sean vacunas pediátricas –difteria, tétanos, hepatitis B, etc–, o de adulto –gripe–; la gestión autónoma de los partos por parte de las matronas, que suele incluir la prescripción de diversos fármacos; la utilización de cremas, en ocasiones con antibiótico, o apósitos para curar heridas, quemaduras o ulceras por presión; la regulación de medicación a enfermos crónicos en las consultas de enfermería, por ejemplo, en el caso de diabéticos; o cualquier servicio donde no haya médicos en plantilla de forma permanente, ya sean empresas, escuelas, ambulancias o el ámbito militar, en los que la enfermera no puede esperar a tener un diagnóstico y una prescripción en caso de urgencia. “Este real decreto va en contra de los intereses de los pacientes, de la realidad sanitaria y del sentido común”, sentencia.

Desde el Colegio Oficial de Médicos de Cantabria, en sintonía con las consideraciones de la OMC, se defiende que la nueva ley, tal y como se establece en el preámbulo de la misma, es acorde a la jurisprudencia del Tribunal Supremo en lo relativo a que la responsabilidad del diagnóstico, tratamiento y prescripción corresponde al médico. “Los profesionales de enfermería podrán usar, utilizar y autorizar la dispensación de fármacos sujetos a receta médica mediante la correspondiente orden de dispensación –afirma Tomás Cobo, presidente del organismo en la región–. Nuestro trabajo seguirá siendo el mismo: el diagnóstico y el tratamiento del paciente, pues somos los responsables últimos y directos del acto médico”.

Desde la institución colegial cántabra se reconoce no contar con cálculo alguno sobre si la nueva situación puede provocar un aumento de la carga laboral para el colectivo que agrupa, aunque se afirma que las listas de espera no debieran verse afectadas, y mucho menos las quirúrgicas. De cualquier forma, se lamenta de la situación provocada. “Sinceramente, creo que hubiera sido posible una mejor redacción del decreto, recogiéndose con más claridad lo que supone la práctica diaria de la enfermería en pleno siglo XXI”, apunta Cobo.

El día a día

La nueva normativa contempla la necesidad de una acreditación profesional para los enfermeros en el plazo de cinco años, la cual será necesaria para la indicación y utilización tanto de medicamentos no sujetos a prescripción médica como de productos sanitarios. Y no hay que olvidar que, en el caso de fármacos sujetos a receta, el facultativo, además, deberá haber determinado previamente el diagnóstico, la prescripción y el protocolo a seguir. Estos requisitos, en opinión de Cardeñoso, dejan fuera del amparo legal a la totalidad del gremio al que pertenece, pues, ni las nuevas guías de prácticas asistenciales están listas, ni el Ministerio de Sanidad ha habilitado el espacio en su web para acreditarse. Así mismo, son pocos los enfermeros que cuentan con la formación necesaria para ello –se calcula que sólo unos 140.000 han recibido los cursos de prescripción, asignatura pendiente para otros 274.000 profesionales–. “El real decreto nos otorga un margen de tiempo para adaptarnos, pero, técnicamente, su aplicación comienza al día siguiente de su publicación, lo que tuvo lugar a finales de diciembre. A día de hoy, nuestra principal preocupación es que no contamos con seguridad jurídica si se produce algún problema, pues tenemos muchas menos garantías que antes de que saliese adelante la ley. Desde las consejerías de sanidad de varias comunidades autónomas se están emitiendo notas en las que se nos invita a realizar la misma labor que hasta la fecha, a la espera de que las acreditaciones y protocolos estén listos, pero, en teoría, nuestro seguro de responsabilidad civil no nos cubriría si vulneramos una normativa en vigor”.

Para atajar el problema, el Colegio Oficial de Enfermería de Cantabria está organizando charlas informativas  sobre cómo actuar en el puesto de trabajo y ha encargado un estudio a un experto en derecho para valorar posibles escenarios si se diese alguna incidencia. Al tiempo, se recomienda a todos los colegiados cerciorarse de que el tratamiento a realizar ha sido el indicado por el médico, y, de no ser así, se les aconseja dejar constancia de los motivos por los que el facultativo no se ha pronunciado.

Todas estas medidas serían provisionales, un parche temporal que permitiría al sector enfermero actuar con cierta seguridad jurídica a la espera de la anulación del ya famoso artículo 3.2, lo que, en opinión del colectivo, daría carpetazo definitivo al asunto. Por lo pronto, el Tribunal Supremo ya ha denegado esta posibilidad, aunque ha admitido a trámite el recurso recientemente presentado por la Central Sindical Independiente y de Funcionarios (CSIF), Comisiones Obreras y UGT contra el real decreto en su conjunto, algo que también han hecho varias comunidades autónomas, incluida la de Cantabria. En la misma línea, el grupo parlamentario del PSOE en el Congreso de los Diputados ha sacado adelante una proposición no de ley para derogar la normativa. “Nos preocupa que, de anularse el decreto en su totalidad, tengamos que volver a esperar otros 10 años para que se regule la prescripción enfermera, y es mucho lo que hemos luchado en este tiempo como para empezar de cero –lamenta la presidenta del Colegio Oficial de Enfermería de Cantabria–. Ahora mismo, y más con la situación política a nivel nacional, es una absoluta incógnita saber cómo acabará todo”.

Así pues, la paciencia parece la mejor receta de cara a una posible solución final.